学生健康监测承诺书的填写需遵循以下规范,确保信息准确、完整,以保障校园防疫安全:
一、基本信息部分
个人信息 填写姓名、身份证号、班级、学号等基础信息,确保与学校档案一致。
联系方式与居住地址
提供家长电话、现居住地址等联系方式及常驻地址,便于学校追踪与联系。
二、健康监测内容
体温记录
每日测量体温并记录,正常标准为低于37.3℃。需连续监测(如一日两次)。
健康状况申报
- 填写是否接触过新冠确诊/疑似病例、中高风险地区人员或境外返回人员。
- 声明近14天是否出现发热(≥37.3℃)、咳嗽、乏力、咽痛等症状,或腹泻等其他异常表现。
活动轨迹说明
勾选近期是否到过中高风险地区、是否接触过病例或发热人员,以及是否从境外返回。
三、行为承诺
遵守防疫规定
承诺遵守学校防疫政策,如佩戴口罩、保持社交距离、减少聚集活动等。
信息真实性
保证所填信息真实可靠,不瞒报、漏报健康状况或接触史。若出现症状,需及时报告并接受检测。
法律责任
明知隐瞒病情可能引发公共安全问题,愿意承担《治安管理处罚法》《传染病防治法》等法律法规规定的责任。
四、填写规范
日期格式: 使用“年.月.日”格式填写健康监测表。 签字要求
表格保存:完成后的表格需提交给辅导员或指定部门备案。
示例模板(综合参考)
| 基础信息 | 健康监测 | 行为承诺 |
|----------------|----------------|------------------------------|
| 姓名/身份证号 || 1. 遵守防疫规定
2. 如实申报健康信息 |
| 联系电话 || 3. 发现异常立即就医并报告 |
| 居住地址 || |
| 近期活动轨迹 | 是否接触病例/中高风险地区人员 | 无 |
| 体温记录 || 每日记录体温(℃) |
注意事项
若出现发热、咳嗽等症状,需立即就医并主动隔离,避免前往人群密集场所。
定期查看学校发布的疫情动态,配合学校调整防控措施。
所有信息仅用于疫情防控,未经允许不得向第三方透露。